RELANCE D'AVIS
DE COTISATION {{ data.echeance_start_date|date('Y') }}

À RETOURNER RAPIDEMENT
Réf: {{ relaunch }}/ {{ data.echeance_start_date|date('d/m/Y') }}

16 rue Washington 75008 PARIS
Tél: 01 47 04 09 01
info@acmf.fr
www.acmf.fr
VOTRE NUMÉRO D'ADHÉRENT ACMF NOM ET ADRESSE DE L'ADHÉRENT VOTRE COTISATION {{ data.echeance_start_date|date('Y') }}
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Dont adhésion: {{ data.adhesion }} €

Paiement récurrent en 4 prélèvements de {{ data.par_prel }} € sur le compte désigné par le RIB (à joindre) les {{ data.echeance_start_date|date('02/m/y') }}, {{ data.echeance_start_date|date_modify("+3 month")|date("02/m/y") }}, {{ data.echeance_start_date|date_modify("+6 month")|date("02/m/y") }}, {{ data.echeance_start_date|date_modify("+9 month")|date("02/m/y") }} ou par chèque de {{ data.ttc }} €.

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l'ACMF à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l'ACMF. Vous bénéficiez d'un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.

ATTENTION, SIGNEZ (SANS REMPLIR) ET JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT UN RIB, RIP OU RICE

Si vous désirez changer d’adresse mail, merci de nous l’indiquer ci-dessous

..................................................@.....................

NOM & ADRESSE DU CRÉANCIER

Automobile-Club Médical de France
1 Rue Washington 75008 Paris

Identifiant Créancier
SEPA

FR60ZZZ389743

TITULAIRE DU COMPTE

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NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
COMPTE À DÉBITER

IBAN - International Bank Account Number

BIC - Bank Identifier Code

SIGNATURE

DATE:................................... Signature obligatoire:

JOINDRE UN RIB

Si vous voulez payer votre cotisation par CB, contactez le service cotisation au 01 47 04 09 01. Si vous souhaitez régler par chèque bancaire ou postal, adressez-nous le chèque du montant de votre cotisation, accompagné de ce document sans signer le mandat de prélèvement SEPA.

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{{ relaunch }}/ {{ data.echeance_start_date|date('d/m/Y') }}

{{ data.courtesy }} adhérent(e),
Nous attirons votre attention sur le fait que votre cotisation arrive à échéance le {{ data.echeance_end_date|date('d/m/Y') }}.

Pour continuer de bénéficier sans interruption des avantages, services et assistances de l'ACMF en {{ data.echeance_start_date|date('Y') }}, nous vous invitons à retourner immédiatement le formulaire ci-dessus, daté et signé, et en y joignant votre RIB. Le montant de votre cotisation sera acquitté en 4 prélèvements trimestriels (sans frais additionnels).
Vous avez aussi la possibilité de nous adresser par retour un chèque bancaire du montant de la cotisation.

Avec nos remerciements,

Bien sincèrement,

Votre Trésorier
Dr Jean-Yves ROBIN