Mes coordonnées

  Je, soussigné(e)*

Civilité* Veuillez choisir parmi les propositions suivantes Homme Femme *

Titre* Veuillez choisir parmi les propositions suivantes Docteur Professeur Madame Mademoiselle Monsieur *

Nom* *

Prénom* *

Organisme, hôpital

Batiment, service

Nom de la voie ou adresse

Complément d'adresse

Boite postale

Code Postal* *

Ville* *

Téléphone principal* *

Email* *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* *

Ma profession

  déclare sur l'honneur ma profession,

Profession* Veuillez choisir parmi les propositions suivantes AIDE-SOIGNANT(E) AMBULANCIER ASSISTANTE SOCIALE AUTRE PROF SANTE CHIRURGIEN DENTISTE DIETETICIEN(NE) EMPLOYE D'UN LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE EMPLOYE D'UNE OFFICINE PHARMACEUTIQUE ETUDIANT MEDECINE / DENTAIRE / PHARMACIE INFIRMIER(E) INTERNE JOURNALISTE MASSEUR - KINESITHERAPEUTE MEDECIN MEDECIN CONSEIL MEDECIN GENERALISTE MEDECIN HOSPITALIER MEDECIN SPECIALISTE OPTICIEN ORTHOPHONISTE PARA MEDICAL PARTENAIRE DE L'ACMF PÉDICURE PODOLOGUE PERSONNEL HOSPITALIER PHARMACIEN PRESSE PRESSE (JUSTIFICATIF) PRESSE AUTO PRESSE GD PUBLIC PRESSE MEDICALE PROF INCONNUE PROFESSEUR PSYCHOLOGUE PUERICULTRICE SAGE FEMME VETERINAIRE VISITEUR MEDICAL *

Spécialité Veuillez choisir parmi les propositions suivantes ACUPUNCTEUR ALCOOLOGUE ALLERGOLOGUE ANATOMO-PATHOLOGISTE ANESTHESISTE REANIMATEUR AURICULOTHÉRAPEUTE BACTÉRIOLOGISTE BIOCHIMISTE BIOLOGISTE CARDIOLOGUE CHIRURGIE DIGESTIVE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE CHIRURGIEN CARDIAQUE CHIRURGIEN DENTISTE CHIRURGIEN MAXILLO FACIAL CHIRURGIEN ODONTOFACIAL CHIRURGIEN ORTHOPEDISTE CHIRURGIEN PEDIATRE CHIRURGIEN PLASTICIEN CHIRURGIEN THORACIQUE CHIRURGIEN UROLOGUE CHIRURGIEN VASCULAIRE CHIRURGIEN VISCÉRALISTE CORRESPONDANT HOP DERMATOLOGUE DIABÉTOLOGUE DIRECTEUR HOSPITALIER ENDOCRINOLOGUE EXPERTISE DEGATS CORPORELS EXPERTISE PSYCHIATRIQUE GÉNÉTICIEN GÉRIATRE - GÉRONTOLOGUE GYNÉCOLOGUE GYNECOLOGUE OBSTETRICIEN HÉMATOLOGUE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGUE HOMEOPATHE HYDROLOGUE HYGIÈNE HYGIÈNE SCOLAIRE IMMUNOLOGISTE INFECTIOLOGUE MED. PHYSIQUE - VERTE MÉDECIN DES ARMÉES MÉDECIN DU SPORT MÉDECIN DU TRAVAIL MÉDECIN NUCLÉAIRE MEDECIN REEDUCATEUR FONCTIONNEL MÉDECIN THERMALISTE MÉDECINE ESTHÉTIQUE MÉDECINE INTERNE MÉDECINE LÉGISTE MÉSOTHÉRAPEUTE NÉPHROLOGUE NEUROCHIRURGIEN NEUROLOGUE NUTRITIONNISTE ONCOLOGIE - CARCINOLOGUE OPHTALMOLOGISTE ORTHODONTISTE ORTHOPÉDISTE ORTHOPTISTE OSTÉOPATHE OTO-RHINO-LARYNGOLOGISTE PARODONTOLOGUE PÉDIATRE PÉDOPSYCHIATRE PHARMACIEN HOSPITALIER PHARMACIEN BIOLOGISTE PHLÉBOLOGUE - ANGIOLOGUE PHYSICIEN PHYSIOLOGIE PNEUMOLOGUE PRÉPARATEUR EN PHARMACIE PRO-PHARMACIE PROTHÉSISTE DENTAIRE PSYCHIATRE PSYCHOMOTRICIEN RADIOLOGUE RADIOPATHOLOGIE RADIOTHÉRAPEUTE RÉANIMATEUR RHUMATOLOGUE SANTÉ PUBLIQUE SEXOLOGUE STOMATOLOGUE TABACOLOGUE TOXICOLOGUE URGENTISTE UROLOGUE VÉNÉROLOGIE VIROLOGUE

Mode d'exercice* Veuillez choisir parmi les propositions suivantes Libéral Salarié Libéral/Salarié, temps partagé Retraité Etudiant *

Ma cotisation

  Je demande à adhérer à l'Automobile-club médical de france (ACMF), association à but non lucratif, et à bénéficier des services et assistance de l'ACMF de ce jour et pendant 1 an. En fonction de ma profession, de mon statut et de ma domiciliation, je coche la case qui me correspond :*

Cotisation Membre Titulaire

Médecins, chirurgiens, internes et autres professionnels de santé en activité

Je suis domicilié(e) en région parisienne (départements 75, 78, 91 à 95). Ma cotisation 2012 s’élève à 245,52 €.
Je suis domicilié(e) en province. Ma cotisation 2012 s’élève à 202,56 €.
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Cotisation Membre Associé

Les étudiants préparant un diplôme médicale ou paramédical, ainsi que les conjoints de sociétaires et les retraités

Je suis domicilié(e) en région parisienne (départements 75, 78, 91 à 95). Ma cotisation 2012 s’élève à 190,32 €.
Je suis domicilié(e) en province. Ma cotisation 2012 s’élève à 166,32 €.
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Je choisis mon cadeau de bienvenue

L'ouvrage "Histoire de la médecine et des secours routiers d'une valeur de 18 euros). Écrit par Denis Durand de Bousingen et préfacé par Jacques Chirac, cet ouvrage retrace l’histoire de la création des services de secours aux blessés de la route, et montre comment ceux-ci ont contribué à la création de services d’urgences destinés à l’ensemble des blessés et des malades, bien au-delà des seuls accidents de la circulation.

Le DVD "les gestes qui sauvent" d'une valeur de 19,90 euros. L’ACMF s’est associé à la conception d’un nouveau DVD consacré aux gestes de premiers secours. Il a été réalisé par la société ESV Production avec le concours de nombreux experts. Ce DVD est un outil idéal pour les professionnels de santé comme outil de sensibilisation, d’apprentissage et de révision après une formation.

Le gilet piéton d'une valeur de 9,90 euros. Obligatoire depuis 2009. De nuit, un piéton sans gilet n’est visible qu’à 30 m (distance parcourue en moins d’une seconde par un véhicule à 130 km/h). Avec le gilet, sa visibilité est portée à 160 m. Le jour, le gilet permet d’être vu à 300 m, contre 100 m sans cet équipement de sécurité.

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Je choisis mon mode de règlement

Je règle par : Carte bancaire (service sécurisé)
Chèque bancaire ou postal : Imprimez le bulletin papier pré-rempli et renvoyez-le en y joignant votre chèque à l'ordre de ACMF accompagné d'un justificatif de situation (étudiant, conjoint, retraité).
Je préfère régler en 4 prélèvement égaux sans aucuns frais supplémentaires, soit 0.00 € (termes à échoir). Dans ce cas, imprimez cette page et renvoyez-la en y joignant votre autorisation de prélèvement automatique (en la téléchargeant par ce lien) sans oublier de la signer, de la dater et de l'accompagner d'un RIB.
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