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des professionnels de santé

Dernière mise à jour le 16/05/2012

Association confraternelle sans but lucratif

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ADHÉSION PACK SÉRÉNITÉ 2012

REJOIGNEZ LES 20 000 PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI FONT CONFIANCE A L'ACMF !

L’ACMF est une association à but non lucratif (loi 1901) réservée aux professionnels de santé (en activité, étudiants ou retraités). Le règlement de la cotisation, dont le montant est fixé par le Conseil d’Administration, permet de bénéficier de tous les droits et avantages réservés aux sociétaires et de faire appel aux assistances et aux services de l’association définis dans le cadre des conditions prévu dans le Guide du sociétaire, par les statuts et dans les conventions techniques d’assistance.

LE MONTANT DE LA COTISATION 2012	Pour les départements : 75-78-91-92-93-94- 95	Pour les autres départements
Membres Titulaires Médecins, chirurgiens, internes et autres Professionnels de santé en activité	245,52 € / an	202,56 € / an
Membres Associés Etudiants (médical ou paramédical), conjoints, retraités	190,32 € / an	166,32 € / an

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Demande d'adhésion à l'ACMF, pour une sérénité 24h/24

POUR ACTIVER VOTRE ADHESION POUR 1 AN A l'ACMF
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour adhérer à l'ACMF et bénéficier de ses services et assistances pendant 1 an.

Mes coordonnées

Je, soussigné(e)*

Civilité* *

Titre* *

Nom* *

Prénom* *

Organisme, hôpital

Batiment, service

Nom de la voie ou adresse

Complément d'adresse

Boite postale

Code Postal* *

Ville* *

Téléphone principal* *

Email* *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* *

Ma profession

déclare sur l'honneur ma profession,

Profession* *

Spécialité

Mode d'exercice* *

Ma cotisation

Je demande à adhérer à l'Automobile-club médical de france (ACMF), association à but non lucratif, et à bénéficier des services et assistance de l'ACMF de ce jour et pendant 1 an. En fonction de ma profession, de mon statut et de ma domiciliation, je coche la case qui me correspond :*

Cotisation Membre Titulaire

Médecins, chirurgiens, internes et autres professionnels de santé en activité

Je suis domicilié(e) en région parisienne (départements 75, 78, 91 à 95). Ma cotisation 2012 s’élève à 245,52 €.
Je suis domicilié(e) en province. Ma cotisation 2012 s’élève à 202,56 €.
*

Cotisation Membre Associé

Les étudiants préparant un diplôme médicale ou paramédical, ainsi que les conjoints de sociétaires et les retraités

Je suis domicilié(e) en région parisienne (départements 75, 78, 91 à 95). Ma cotisation 2012 s’élève à 190,32 €.
Je suis domicilié(e) en province. Ma cotisation 2012 s’élève à 166,32 €.
*

EXONERATION DU DROIT D'ENTREE
Votre adhésion par Internet rentre dans notre politique du « zéro papier » qui allège les charges de l’Association. Le Conseil d’Administration a donc décidé pour vous remercier de vous exonérer de droits d’entrée à l’ACMF d’un montant de 70,32 euros et de vous offrir un cadeau de bienvenue.

FACULTATIF. Je m'abonne en plus pour 5,76 euros pour 1 an à la Revue Automobile Médicale (7 n°/an) pour suivre toute l'actualité médico-automobile

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts, de la convention d'assistance technique et médicale 2012, et de la convention d'assistance juridique 2012.*

J’ai noté que je recevrai par courrier ma carte personnelle de sociétaire et toutes les informations utiles concernant le fonctionnement des services.*

RÈGLEMENT DE MA COTISATION

Montant de mon règlement

Je choisis mon cadeau de bienvenue

L'ouvrage "Histoire de la médecine et des secours routiers d'une valeur de 18 euros). Écrit par Denis Durand de Bousingen et préfacé par Jacques Chirac, cet ouvrage retrace l’histoire de la création des services de secours aux blessés de la route, et montre comment ceux-ci ont contribué à la création de services d’urgences destinés à l’ensemble des blessés et des malades, bien au-delà des seuls accidents de la circulation.

Le DVD "les gestes qui sauvent" d'une valeur de 19,90 euros. L’ACMF s’est associé à la conception d’un nouveau DVD consacré aux gestes de premiers secours. Il a été réalisé par la société ESV Production avec le concours de nombreux experts. Ce DVD est un outil idéal pour les professionnels de santé comme outil de sensibilisation, d’apprentissage et de révision après une formation.

Le gilet piéton d'une valeur de 9,90 euros. Obligatoire depuis 2009. De nuit, un piéton sans gilet n’est visible qu’à 30 m (distance parcourue en moins d’une seconde par un véhicule à 130 km/h). Avec le gilet, sa visibilité est portée à 160 m. Le jour, le gilet permet d’être vu à 300 m, contre 100 m sans cet équipement de sécurité.

*

Je choisis mon mode de règlement

Je règle par : Carte bancaire (service sécurisé)
Chèque bancaire ou postal : Imprimez le bulletin papier pré-rempli et renvoyez-le en y joignant votre chèque à l'ordre de ACMF accompagné d'un justificatif de situation (étudiant, conjoint, retraité).
Je préfère régler en 4 prélèvement égaux sans aucuns frais supplémentaires, soit 0.00 € (termes à échoir). Dans ce cas, imprimez cette page et renvoyez-la en y joignant votre autorisation de prélèvement automatique (en la téléchargeant par ce lien) sans oublier de la signer, de la dater et de l'accompagner d'un RIB.
*

Merci d'adresser votre chèque ou les pièces permettant le paiement par prélèvements à l’adresse suivante : ACMF, Service Adhésion, 74 avenue Kléber, 75116 Paris.
Pour tous renseignements complémentaires, contacter le secrétariat de l’ACMF au 01 47 04 31 30 du lundi au vendredi 9h30-18h30

En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque Membre dispose sur les données personnelles le concernant des droits de rectification et de suppression.

Imprimez ce formulaire pré-rempli

Pourquoi adhérer à l'ACMF ?

Devenir membre de l'ACMF, c'est l'assurance de garder l'esprit libre en toutes circonstances : 365 jours par an, 24 heures sur 24, l'ACMF sera à vos côtés pour votre sécurité, celle de votre conjoint et de vos enfants, et pour votre totale sérénité. Créé par des médecins il y a plus de 50 ans, l'ACMF (Automobile-Club Médical de France), association à but non lucratif, a su développer, au profit de tous les professionnels de la santé, un ensemble de services et d'assistance uniques en France, spécialement adapté à leurs besoins : LE PACK SERENITE. La vocation de l'ACMF est de vous défendre et de vous faire économiser du temps, de l'énergie et de l'argent.
La meilleure preuve de performance de nos services est la fidélité de nos 20 000 sociétaires, qui renouvellent chaque année leur adhésion à plus de 97 %.